Pengaduan Perundungan Form Pengaduan PerundunganForm ini digunakan untuk melaporkan kasus perundungan (bullying) di lingkungan sekolah. Harap isi dengan jujur dan bertanggung jawab. Semua informasi akan dirahasiakan dan digunakan hanya untuk keperluan penanganan kasus.Informasi PelaporAgar laporan kamu bisa kami tangani dengan serius, kami perlu tahu siapa yang melapor. Mengisi nama kamu akan mempermudah kami untuk memastikan laporan ini benar-benar diteruskan dan ditindaklanjuti. Kami paham kalau melapor bisa terasa menakutkan, tapi dengan berani memberikan nama, kamu membantu membuat sekolah ini tempat yang lebih aman untuk semua. Kalau kamu merasa nggak nyaman, kamu bisa memilih untuk tetap anonim, tapi ingat, nama pelapor sangat membantu kami dalam menyelesaikan masalah ini.Identitas Pelapor *PelaporNama LengkapAnonimHubungan dengan korban *--Saya adalah korbanSaya adalah saksiSaya mendengar cerita dari orang lainPilih status yang paling sesuai dengan peranmu. Apakah kamu mengalami, melihat langsung, atau mendengar cerita tentang perundungan ini? Jawabanmu akan membantu kami memahami situasi dengan lebih baik.Hubungan dengan korban *--Saya adalah saksi (saya melihat kejadian tersebut)Saya mendengar cerita dari orang lainPilih status yang paling sesuai dengan peranmu. Apakah kamu melihat langsung, atau mendengar cerita tentang perundungan ini? Jawabanmu akan membantu kami memahami situasi dengan lebih baik.Apakah kamu bersedia memberikan nomor WhatsApp untuk komunikasi lebih lanjut?Jika kamu bersedia, tolong berikan nomor WhatsApp yang bisa kami hubungi. Nomor ini hanya akan digunakan jika kami membutuhkan informasi tambahan untuk menangani laporanmu dengan lebih cepat. Kerahasiaanmu tetap terjaga, dan kami tidak akan membagikan nomor ini ke pihak lain.0 / 13Identitas KorbanDi bagian ini, kamu diminta untuk memberikan informasi tentang korban perundungan. Jika kamu adalah korban, tuliskan informasi dirimu sendiri. Kalau kamu melapor untuk orang lain, pastikan kamu menuliskan data yang benar agar kami bisa menindaklanjuti kasus ini dengan cepat. Semua informasi yang kamu berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk membantu menghentikan perundungan di sekolah.Nama Lengkap *Tuliskan nama korban jika kamu mengetahuinya. Jika kamu tidak mengetahui nama korban, tidak masalah. Kamu tetap bisa melanjutkan laporan ini. Cukup tuliskan deskripsi korban yang kamu ketahui, seperti ciri fisik, kelas, atau informasi lain yang bisa membantu kami mengidentifikasinya. Semua informasi yang kamu berikan akan sangat berarti dalam menindaklanjuti laporan ini.KelasApakah Korban Sudah Melapor Sebelumnya? *--YaBelum/Tidak TahuPilih apakah korban sudah melapor sebelumnya. Jika ya, beri tahu kami siapa yang sudah dihubungi agar kami dapat menindaklanjuti dengan cara yang tepat.Checkbox *Kepada Konselor (BK)Kepada GuruKepada Staf Sekolah (Satpam, TU, Operator)Nama KonselorNama GuruNama Staf SekolahInformasi Kejadian PerundunganDi bagian ini, kamu diminta untuk menjelaskan semua hal yang kamu ketahui tentang kejadian perundungan. Ceritakan secara detail apa yang terjadi, kapan, di mana, dan siapa saja yang terlibat. Informasi ini sangat penting agar kami bisa memahami situasinya dan mengambil langkah yang tepat untuk menanganinya.Bentuk Perundungan *Perundungan Fisik (memukul, mendorong, menendang, dll.)Perundungan Verbal (menghina, mengejek, menyebarkan gosip, dll.)Perundungan Sosial (mengucilkan, mengintimidasi secara kelompok, dll.)Perundungan Online (cyberbullying seperti komentar jahat di media sosial)LainnyaPilih bentuk perundungan yang kamu lihat atau alami. Kamu bisa memilih lebih dari satu jika diperlukan, atau tuliskan sendiri jika bentuknya tidak ada di daftar.Jelaskan bentuk lainnyaTanggalDaySelect day12345678910111213141516171819202122232425262728293031MonthSelect month123456789101112YearSelect Year212621252124212321222121212021192118211721162115211421132112211121102109210821072106210521042103210221012100209920982097209620952094209320922091209020892088208720862085208420832082208120802079207820772076207520742073207220712070206920682067206620652064206320622061206020592058205720562055205420532052205120502049204820472046204520442043204220412040203920382037203620352034203320322031203020292028202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926Waktu KejadianHours-000102030405060708091011121314151617181920212223Minutes-000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859Jika kamu tidak ingat waktu pastinya, kamu bisa menulis perkiraan. Informasi ini penting untuk membantu kami menyelidiki lebih lanjut.Lokasi Kejadian *Tuliskan lokasi di mana perundungan terjadi, bisa juga di dunia maya. Informasi ini akan membantu kami memfokuskan penyelidikan.0 / 250Apa yang Terjadi dalam Kejadian Ini? *Ceritakan apa yang terjadi selama kejadian perundungan. Jelaskan sedetail mungkin, termasuk tindakan pelaku, respons korban, dan reaksi orang-orang di sekitar. Semakin detail ceritamu, semakin mudah kami memahami situasi.0 / 500Apakah Ada Saksi dalam Kejadian Ini? *--Ya, ada saksiTidak ada saksiSaya tidak yakinPilih apakah ada orang lain yang menyaksikan kejadian ini. Jika kamu tahu nama saksi, tuliskan di bawah. Jika tidak tahu atau tidak yakin, tidak masalah.Informasi PelakuDi bagian ini, kamu diminta untuk memberikan informasi tentang pelaku perundungan. Kalau kamu tidak tahu nama mereka, jangan khawatir! Kamu bisa menyebutkan ciri-ciri, kelompok, atau kelas mereka. Informasi ini akan sangat membantu kami untuk mengenali siapa yang terlibat dan mengambil tindakan yang sesuai.Apakah Kamu Mengetahui Siapa Pelakunya? *Ya/TidakYa, saya mengetahui pelakunya.Tidak, saya tidak mengetahui pelakunya.Pilih apakah kamu mengetahui siapa pelaku perundungan. Jika kamu tidak tahu, cukup pilih 'Tidak' dan lanjutkan ke pertanyaan berikutnya. Kami tetap akan memproses laporanmu dengan serius.Nama atau Identitas Pelaku *Jika kamu tahu nama pelaku, tuliskan di sini. Kalau tidak tahu namanya, kamu bisa menyebutkan ciri-ciri, kelas, atau kelompok yang bisa membantu kami mengenalinya.0 / 100Jumlah Pelaku *--Satu orangKelompok kecil (2–5 orang)Kelompok besar (lebih dari 5 orang)Berapa banyak pelaku yang terlibat? Jika lebih dari satu, pilih jumlah yang sesuai. Informasi ini akan membantu kami memahami skala kejadian.Keterangan Tambahan tentang Pelaku (Tidak wajib diisi)Jika kamu tahu, tuliskan informasi lain tentang pelaku yang kamu ketahui, seperti kebiasaan, waktu mereka biasanya berada di lokasi tertentu, atau kelompok mereka. Informasi ini akan membantu kami menyelidiki lebih lanjut.Bukti KejadianDi bagian ini, kami meminta kamu untuk memberikan bukti yang mendukung laporan perundungan yang kamu buat. Bukti bisa berupa foto, video, tangkapan layar percakapan, atau bahkan saksi yang dapat memperkuat cerita kamu. Jika kamu tidak memiliki bukti, itu tidak akan menghalangi laporanmu untuk diproses, namun kami sangat menghargai jika kamu bisa menyediakan bukti untuk membantu penyelidikan.Apakah Kamu Memiliki Bukti untuk Mendukung Laporan Ini? *Ya/TidakYa, saya memiliki bukti.Tidak, saya tidak memiliki bukti.Pilih apakah kamu memiliki bukti untuk mendukung laporan ini. Bukti bisa berupa foto, video, tangkapan layar percakapan, atau saksi. Jika kamu tidak memiliki bukti, kami tetap akan memproses laporan ini dengan serius.Jenis Bukti yang Kamu Miliki *FotoVideoTangkapan layar percakapan (chat, media sosial, dll.)Rekaman suaraLainnyaPilih jenis bukti yang kamu miliki. Jika bukti tidak ada dalam pilihan ini, pilih 'Lainnya' dan jelaskan di bawah.JelaskanUnggah Bukti Foto yang Kamu Miliki (Maks. 67 Mb) *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileJika kamu memiliki bukti berupa foto, video, atau dokumen, kamu dapat mengunggahnya di sini. Harap pastikan bukti yang kamu kirimkan relevan dengan kejadian perundungan yang dilaporkan.Unggah Bukti Video yang Kamu Miliki (Maks. 67 Mb) *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileJika kamu memiliki bukti berupa foto, video, atau dokumen, kamu dapat mengunggahnya di sini. Harap pastikan bukti yang kamu kirimkan relevan dengan kejadian perundungan yang dilaporkan.Unggah Bukti Tagkapan Layar yang Kamu Miliki (Maks. 67 Mb) *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileJika kamu memiliki bukti berupa foto, video, atau dokumen, kamu dapat mengunggahnya di sini. Harap pastikan bukti yang kamu kirimkan relevan dengan kejadian perundungan yang dilaporkan.Unggah Bukti Rekaman Suara yang Kamu Miliki (Maks. 67 Mb) *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileJika kamu memiliki bukti berupa foto, video, atau dokumen, kamu dapat mengunggahnya di sini. Harap pastikan bukti yang kamu kirimkan relevan dengan kejadian perundungan yang dilaporkan.Deskripsi Bukti (Tidak wajib diisi)Jika kamu memiliki bukti, jelaskan lebih lanjut mengenai bukti tersebut. Apa yang bisa dibuktikan oleh bukti ini? Bagaimana bukti ini terkait dengan kejadian yang kamu laporkan?Konfirmasi dan Persetujuan Pengiriman LaporanPada bagian ini, kamu diminta untuk memeriksa kembali laporan yang telah kamu buat dan mengonfirmasi kebenaran laporan tersebut. Kamu juga menyetujui proses penanganan laporan oleh pihak sekolah dan pemanfaatan data yang diberikan. Setelah mengonfirmasi, laporanmu akan dikirimkan untuk diproses. Terima kasih atas kontribusimu dalam membantu menciptakan lingkungan sekolah yang lebih baik.Saya menyatakan bahwa laporan yang saya berikan adalah benar dan sesuai dengan apa yang saya ketahui.Saya setuju laporan ini ditindaklanjuti oleh pihak sekolah.Saya setuju jika data dalam laporan ini digunakan untuk tujuan penyelidikan dan perbaikan lingkungan sekolah.Saya memahami bahwa data yang saya berikan akan dijaga kerahasiaannya.Saya sudah memeriksa laporan ini dan ingin mengirimkannya.Kirim LaporanSave as DraftPlease do not fill in this field. What’s your Reaction? +1 0 +1 0 +1 0 +1 0 +1 0 +1 0 Facebook Twitter Email Bagikan ini:FacebookWhatsApp